A hérnia de disco é uma condição na qual o anel fibroso do disco intervertebral se encontra alterado, permitindo que aconteça um deslocamento do núcleo pulposo [1].
Existem 4 fases progressivas de herniação do disco, dependendo do grau do deslocamento do núcleo pulposo: abaulamento, protusão, extrusão e sequestro [2]. Esta herniação, pode ou não, levar à compressão de tecido nervoso ou da espinal medula [1], com maior probabilidade de acontecer posterolateralmente, onde o anel fibroso é mais fino e onde a estabilidade ligamentar é menor [1].
Em alguns casos pode levar ao aparecimento de diferente sintomatologia, como por exemplo dor, fraqueza muscular e alterações sensibilidade que por sua vez terá um impacto e diminuição da qualidade de vida [3] [4]. É importante salientar que no caso da dor lombar, pela sua complexidade, não existe uma correlação direta com a presença de alterações do disco [5], visto que há registos de população com herniação de disco sem qualquer tipo de sintomatologia, sendo inclusive achados bastante comuns em população assintomática [6].
O mecanismo explicativo mais comum para que o quadro de herniação se instale é a degeneração do disco, seguida do trauma [1]. Curiosamente, existe atualmente evidência científica que demonstra que um dos fatores mais relevantes para o aparecimento de hérnias discais é a componente genética/ hereditária, que pode, ou não, facilitar o surgimento deste tipo de quadros [7], existindo ainda outros fatores de risco para a degeneração do disco, como a idade, obesidade, diabetes, hiperlipidémia, hipertensão, hábitos tabágicos e de álcool [8] [9] [10] [11] [12].
O disco intervertebral, tal como muitas outras estruturas do corpo humano, é responsivo à carga mecânica, adaptando-se às demandas que lhe forem impostas [13]. Ao contrário daquilo que muitas vezes existe como crença, a aplicação de carga mecânica moderada (treino resistido por exemplo) aparenta ser importante na prevenção da degradação da matriz do disco, mas não um fator agravante da sua degradação [13].
Um estudo realizado por Maurer, et al., (2020) demonstrou uma correlação entre a inatividade física por longos períodos e as alterações degenerativas do disco [5] levantando a hipótese de que o sedentarismo possa ser um fator de risco para a herniação. Nesse mesmo estudo, demonstrou-se que homens que realizam atividade física regular pelo menos 1h por semana apresentavam redução significativa nas alterações de degeneração do disco [5]. Complementando estes achados, Takatalo J., et al., (2017) encontraram também uma associação protetiva da atividade física moderada para o disco intervertebral.
No artigo https://www.fisiointegral.pt/post/os-mitos-sobre-a-dor-na-coluna-vertebral, no subtítulo “A forma de sentar, levantar, fazer exercícios causa dor de costas “poderá encontrar a desmistificação da crença da relação com movimentos com a coluna fletida e o aumento de pressão nos diferentes segmentos da coluna.
Um estudo realizado por Suri P., et al., (2010) propôs-se a analisar os eventos de herniação e a frequência com que os utentes conseguiam identificar os momentos que causaram essa mesma herniação do disco, neste caso na região lombar, assim como encontrar associações entre esses momentos e a severidade dos sintomas. Os resultados revelam que a maior parte dos eventos de herniação ocorrem em momentos não específicos (62%). Quando os utentes conseguem identificar esses momentos, os mesmos consistem em atividades não relacionadas com treino resistido (26%), sendo as mais comuns as atividades do dia a dia e as atividades desportivas. Concluem ainda que não existe uma relação entre a capacidade de se identificar em concreto o evento e um quadro clínico mais severo. De salientar o fato de que apenas 6% dizem respeito a
eventos de herniação durante episódios que requeiram levantamentos de cargas elevadas. Estes aspetos reforçam ainda mais a segurança na prática de atividade física relacionada com treino resistido de alta intensidade [14].
Um diagnóstico de hérnia pode despoletar por si só um quadro de medo-evitamento, cinesiofobia, catastrofização, ansiedade, entre outros, naquele que o recebe [15] contudo não tem de ser uma sentença ou barreira à recuperação física.
Quando se analisa a história natural da herniação do disco, ou seja, a evolução prevista num indivíduo sem exposição a qualquer intervenção, verifica-se a probabilidade da situação se reverter espontaneamente [16] O conceito de regressão espontânea refere-se a uma diminuição da dimensão, área ou até mesmo resolução do quadro de herniação, que curiosamente, parece ser maior quanto maior for a gravidade da mesma herniação [16]. O estudo de Chiu, et al., (2015) concluiu que a probabilidade de regressão espontânea dos diferentes estádios de herniação do disco: sequestração, extrusão, protusão e degeneração do disco, estando respetivamente designadas da lesão mais extensa para a menos extensa, é de 96% na sequestração, 70% na extrusão, 41% na protusão, e, por fim, 13% na degeneração do disco.
No que diz respeito ao tratamento desta condição existem duas categorias principais, o tratamento cirúrgico e o tratamento conservador.
O cirúrgico consiste maioritariamente na discectomia, ou seja, remoção de parte ou totalidade do disco intervertebral [17].
A existência de mais que um tipo de tratamento permite adequar e escolher o mesmo de acordo com a condição clínica do utente. Um estudo realizado por Gugliotta, et al., (2016) comparou o tratamento conservador e cirúrgico para casos de herniação de disco lombar. Verificou-se que não existem diferenças na redução da severidade da condição, melhoria da qualidade de vida dos utentes a medio-longo prazo entre os dois tipos de tratamento. Verificou-se, sim, um alívio da dor mais célere (dentro das 3 semanas seguintes) com o tratamento cirúrgico, no entanto sem diferenças após os 3 meses [17].
Os mesmos achados foram encontrados noutro estudo, no qual se deu seguimento por um período de 2 anos a 283 utentes sujeitos a tratamento conservador ou cirúrgico [18]. Após esse período não se verificaram diferenças nos resultados entre os dois tipos de tratamento. Efetivamente existe uma melhoria mais rápida no alívio da dor, neste caso dos membros inferiores, e um regresso mais rápido às atividades do dia a dia com o tratamento cirúrgico, no entanto sem diferenças significativas além dos 6 meses comparativamente ao conservador [18].
O tratamento conservador consiste em fisioterapia, aplicação de diferentes adaptações ergonómicas necessárias, e intervenção farmacológica, se prescrita pelos profissionais indicados [17].
Tal como mencionado, os discos intervertebrais, além de possuírem uma robustez tecidular significativa, têm também capacidade de adaptação conforme a carga mecânica que lhes for imposta [13]. Estas adaptações poderão ser variáveis conforme o tipo de estímulo, frequência, intensidade e duração.
Em jeito de resumo, e de forma a simplificar, Walsh e Lotz (2004) reportaram que em comparação a estímulos de maior frequência e cargas mais baixas a utilização de exercícios de menor frequência e maior intensidade (mais carga por exemplo) induzem mais adaptações positivas ao nível estrutural do disco [19]. Estes achados estão de acordo com o estudo de Maclean, et al., (2004) e o estudo de JLotz C., et al., (1998)., que perceberam que a resposta anabólica (“positiva”) depende de estímulos pouco frequentes e a catabólica (“negativa”) depende de estímulos muito frequentes, como por exemplo os movimentos repetitivos e sem variabilidade a nível laboral [20, 21]. Além destas caraterísticas perceberam também que estímulos físicos com recurso a cargas baixas não permitem uma expressão suficiente de genes para induzir uma resposta anabólica [22].
Relativamente à aplicação de cargas compressivas estáticas ou dinâmicas, a carga dinâmica é aquela que permite então os efeitos positivos [23]. Exercícios que se baseiem em movimentos repetitivos com carga, como o treino de força por exemplo, permitirá então gerar adaptações benéficas para a evolução favorável dos quadros [24].
A realização de movimentos dinâmicos, por exemplo de extensão e flexão como no caso de exercícios isolados de extensão lombar, permitem variar a pressão em diferentes regiões do disco que por sua vez potencia o fluxo de fluídos pelo disco nutrindo-os e hidratando-os [25]. Esta reidratação dos discos é outro aspeto no qual o exercício assume um papel relevante neste tipo de condição, na medida em que a diminuição da hidratação do disco encontra-se regularmente presente nos processos degenerativos [24, 26].
A fisioterapia, além da integração de exercício e atividade física ajustada à diferente sintomatologia, com base na exposição gradual à carga ou atividade, deve procurar também educar o utente sobre a condição. Em conjunto, deverão criar diferentes estratégias para gestão da mesma sintomatologia fora do contexto clínico e, se necessário, recorrer a diferentes meios para modulação de sintomas, como por exemplo os meios eletrofísicos ou a terapia manual.
Artigo desenvolvido por:
Nuno Teixeira
Fisioterapeuta Especialista em Exercício Clínico e Performance da Fisiointegral (OF 1311)
Bibliografia e Leitura Recomendada
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