AS 8 COISAS QUE DEVE SABER SOBRE AS DORES DE COSTAS

1. A dor de costas é sinal de perigo, está associada a dano tecidular grave e é necessário realizar um exame médico para descobrir a sua causa.

Embora socialmente associada a uma ameaça real e perigosa, a presença de dor de costas raramente é uma condição grave ou que coloque em risco a vida daquele que a experiência [1]. Múltiplos fatores podem contribuir para o aparecimento da dor de costas, sendo que não tem necessariamente de haver dano biológico para que a mesma aconteça. Por exemplo, cerca de 90% a 95% da dor lombar é classificada como não específica, não sendo possível identificar a sua causa [1] [2], como muitas vezes acontece com explicações estruturalistas. A grande maioria dos episódios de dor lombar não específica melhoram dentro de um período de 6 semanas (história natural da dor) [3].

Embora muitas vezes a procura por uma resposta para a causa da dor de costas surja com a realização de um exame imagiológico, a literatura tem apontado para uma quantidade significativa de alterações tecidulares e estruturais nas diferentes componentes da coluna em população assintomática [1] [4] [5]. Estes achados permitem concluir que o resultado imagiológico tende a ser insuficiente para conclusões sobre a causa, ou não, da dor de costas [6] [5] [7].

Experienciar dor não significa necessariamente que exista dano nas diferentes estruturas ou patologia, nem o contrário. A presença de alterações tecidulares como hérnias, roturas meniscais ou dos tendões, desgaste das articulações, entre outros, nem sempre correspondem à presença ou não de dor [4], [8], [9], [10].

2. Envelhecer faz com que se tenha mais dor de costas

“Sabe... isto é tudo culpa da idade...” A associação do avançar da idade com o aumento de dor é uma crença bastante comum na população, assumindo então que a existência de dor é algo normal na sua vida. Experienciar dor é quase inevitável! Estima-se que a grande maioria dos adultos irá experienciar dor lombar em algum momento da sua vida, contudo não tem de surgir meramente porque se está a envelhecer [11] nem têm que ser necessariamente piores à medida que o tempo avança [12]. O que na verdade está relacionado com a idade é o aumento de achados imagiológicos de degeneração da coluna associados à idade [6] , o que não significa necessariamente mais dor [13]. Importante também referir que, além de a idade não ser a causa para mais e para piores dores de costas, tratamentos suportados pela evidência científica podem ajudar em qualquer idade [11].

3. A forma de sentar, levantar, fazer exercícios causa dor de costas

Um dos mitos da dor de costas é a associação da dor de costas à “má” postura durante movimentos como sentar, levantar, pegar em pesos [11]. Na verdade, para além de a coluna ser resistente, robusta e confiável, a sua estrutura permite ter grande mobilidade articular nos diferentes planos de movimento, permitindo-nos dobrar, esticar, rodar e inclinar [14].

Segue-se então a desconstrução deste mito, dividido em diferentes pontos.

Em primeiro lugar, a posição da coluna vertebral durante movimentos de sentar-levantar não consegue predizer o surgimento de dor lombar nem a sua persistência, sendo que a mobilidade da coluna associada à exposição gradual de carga, além de segura, permite potenciar a sua resiliência estrutural [11].

Um estudo realizado em 2021 comparou as diferentes forças exercidas sobre a coluna lombar através de 3 formas de pegar no mesmo peso (Fig.1). Um de forma aleatória, a outra com “as costas direitas” e por fim a dobrar as costas, sem fletir os joelhos. O estudo concluiu que, ao contrário do que popularmente é visto como potencialmente perigoso para a coluna, ou seja, a da coluna dobrada, é aquela que gera menos forças compressivas e totais sobre a coluna lombar [15].

Figura 1- Ilustração das formas de levantar o peso (imagem retirada do artigo [15]).

Esquerda: forma levantar aleatória; Centro: forma de levantar com “costas direitas”; Direita: dobrar as costas sem fletir os joelhos

Outro aspeto muitas vezes sobrevalorizado é a variação da posição da coluna, tanto na posição de sentado ou como quando se pega em pesos. É importante salientar que existe uma variação natural na população da curvatura normal da coluna que por sua vez se traduz na variabilidade postural e na forma como cada um opta por levantar ou mobilizar objetos.

Não existe suporte na literatura que associe uma determinada postura como mais preventiva para o aparecimento de dor de costas do que outra [14] [16]. Uma das caraterísticas do movimento humano é a sua individualidade. Por exemplo, tanto em indivíduos com ou sem dor lombar um movimento simples como sentar-levantar apresenta uma enorme variabilidade, sendo independente a sua reprodutibilidade da idade, género, peso corporal e altura [17].

A posição que cada um deve adotar será aquela que lhe proporcione maior conforto e relaxamento e em casos de sintomatologia maior alívio da mesma.

Relativamente a quadros de dor pela posição adotada, o que pode acontecer é surgir um quadro de dor, não pela postura, mas sim pela falta de mobilidade e diminuição de atividade muscular que posturas mantidas implicam [1][18].

4. Levantar objetos pesados é prejudicial para os discos da coluna.

É bastante comum encontrar-se num gabinete médico, clínica ou outro meio de informação modelos anatómicos ilustrativos de quadros de herniação dos discos ou da forma como eles são “comprimidos” durante movimentos da coluna vertebral. Esta e outras tantas situações são exemplos de como se pode transmitir uma irreal fragilidade dos discos intervertebrais, que por sua vez pode despoletar, por exemplo, quadros de cinesiofobia (medo do movimento).

De forma a desconstruir esta ideia é importante esclarecer que os discos não se movem da forma como estes diferentes modelos biomecânicos demonstram na sua maioria, podendo haver variações tanto na flexão como na extensão na deslocação tridimensional dos mesmos [19].

Relativamente à degeneração dos discos intervertebrais, sabe-se atualmente que existe uma elevada influência genética para tal acontecer, não dependendo meramente da influência mecânica [20].

Além disto, sabe-se que a exposição ao exercício e à carga gradual, além de não ser prejudicial para os discos, potencia a sua hidratação e adaptações fisiológicas positivas [21] [22], sendo que o desuso e a inatividade física levam à sua desidratação e estreitamento [23].

Importante acrescentar ainda que episódios de sintomatologia coincidente com um quadro de herniação lombo-sagrada (salientar a dificuldade de estabelecer uma relação causal entre um determinado evento de dor e o surgimento da herniação de um disco) são mais comuns em atividades do dia-a-dia do que em tarefas de mobilização de cargas ou traumas [24].

5. A posição em que se utiliza o telemóvel interfere na dor do pescoço

Tal como anteriormente referido, também para a cervical, as “alterações” que se verificam a nível imagiológico parecem não ter uma relação causal com a presença de dor [25].

Um dos mitos mais comuns relativamente à cervical é, por exemplo, a relação entre o excesso de flexão da cervical com dor do pescoço. Um estudo realizado com jovens entre os 18 e os 21 anos concluiu que não existe uma associação entre a postura adotada durante a utilização do telemóvel, tanto numa perspetiva de perceção do utilizador como numa avaliação pelos fisioterapeutas, com a presença de dor de pescoço ou a frequência da mesma [26].

Outro aspeto que permite concluir que as diferentes alterações posicionais não assumem relevância no aparecimento da dor do pescoço é o facto de não se verificarem diferenças significativas entre indivíduos com dor de pescoço com indivíduos assintomáticos, ao nível da curvatura global e dos ângulos segmentares específicos a nível da cervical [27].

O mesmo se verifica quando a mesma avaliação é realizada recorrendo ao tradicional R-X, onde não se verifica associação com o alinhamento da coluna cervical com sintomas ao nível do pescoço [25].

A dor de pescoço é uma condição multifatorial, não se podendo correlacionar linearmente com uma perspetiva biomecânica [28].

6. É necessário fortalecer o core para ter menos ou para prevenir dor de costas

Fazendo a ligação para o tema da dor lombar existem duas pontes muitas vezes estabelecidas com este conceito do core: ter um “core” mais fraco irá traduzir-se em dor lombar ou então que é necessário fortalecê-lo para reduzir a dor ou para proteção da mesma. Os exercícios mais direcionados para o core são das “soluções” mais oferecidas para as dores de costas, contudo não passa de um mito. Quando se fala do conceito de core, de forma sucinta, está-se a referir ao conjunto de grupos musculares que contornam a região central do tronco. O problema surge quando se atribui, de forma errónea, uma capacidade e uma importância específica a esta musculatura, neste caso de estabilização da coluna lombar e suposto alívio direto da dor lombar.

Além destas ligações de linearidade causal não existirem, na verdade população com dor lombar tende a apresentar maior atividade da mesma musculatura do que a população assintomática [29], levantando logo a questão da pertinência de colocar maior atividade sobre a mesma.

Não existem também músculos que de forma isolada tenham maior importância do que outros em termos de controlo e estabilidade, não sendo inclusive possível contrair isoladamente grupos musculares do tronco [29], sendo que a contração consciente deste conjunto muscular mantida durante atividades do dia-a-dia e desportivas pode ser mais prejudicial do que benéfica [29].

Outro aspeto curioso é que a percentagem de contração muscular, em termos de contração máxima voluntária, durante tarefas do dia-a-dia (ex.: sentar-levantar, caminhar) é de valores percentuais da capacidade de contração máxima voluntária na ordem dos 1% a 5%, e que, na realidade, a maior parte dos exercícios, tradicionalmente designados como fortalecimento do core, não requerem contrações musculares voluntárias intensas o suficiente para promover ganhos de força dos mesmos [29].

Em jeito de reflexão, duas questões pertinente sobre o tema: Se o problema estará na força do core, como é que pessoas fortes com hábito de mobilizar cargas elevadas ou praticar desporto podem experienciar dor lombar? Ou então, como é que existem pessoas fracas que não experienciam dor?

7. Correr faz mal às costas

Embora a evidência dos benefícios da corrida para a saúde esteja bem documentada, o receio do impacto da corrida ser nocivo ou prejudicial para a coluna é um entrave à sua prática. Uma revisão sistemática realizada em 2020 demonstrou que a prevalência e a incidência de dores lombares em corredores são baixas comparativamente com a generalidade da população, sendo que a prevalência parece ser independente da distância de corrida quando se avalia [30].

Além dos impactos da corrida não serem prejudiciais para a coluna, a carga repetitiva imposta pela corrida contribui para adaptações fisiológicas positivas para os discos intervertebrais [31]. Corredores de maior distância (>50km/ semana) e até mesmo corredores recreativos (20-40km/ semana) demonstram maior hidratação dos discos intervertebrais e maior conteúdo glicosaminoglicano do que aqueles com baixa prática desportiva [31]. Além destes achados, verificam-se também discos intervertebrais lombares de maiores dimensões em corredores habituais [31].

Figura 2- Impacto da corrida nos discos intervertebrais (Imagem retirada do artigo [31])

Posto isto nada parece apontar para efeitos prejudiciais da carga axial repetitiva imposta pela corrida, muito pelo contrário!

8. Ter uma hérnia é ter uma sentença que não pode ser alterada

Um diagnóstico de hérnia pode despoletar por si só um quadro de medo-evitamento, cinesiofobia, catastrofização, ansiedade, entre outros, naquele que o recebe [32], contudo não tem de ser uma sentença ou barreira à recuperação física.

A herniação de disco lombar é o tipo mais comum de patologia associada à degeneração do disco [33]. Além de estes achados serem bastante comuns em população assintomática, [34] atualmente, sabe-se que a mesma condição não tem de ser definitiva, podendo ocorrer uma regressão espontânea da herniação [35].

Quando se analisa a história natural da herniação do disco, ou seja, a evolução prevista num indivíduo sem exposição a qualquer intervenção, verifica-se a probabilidade da situação se reverter espontaneamente [35]! O conceito de regressão espontânea refere-se a uma diminuição da dimensão, área ou até mesmo resolução do quadro de herniação, que curiosamente, parece ser maior quanto maior for a gravidade da mesma herniação [35].

O estudo realizado em 2014 por Chiu, C et al. concluiu que a probabilidade de regressão espontânea dos diferentes estádios de herniação do disco: sequestração, extrusão, protusão e degeneração do disco, estando respetivamente designadas da lesão mais extensa para a menos extensa, é de 96% na sequestração, 70% na extrusão, 41% na protusão, e, por fim, 13% na degeneração do disco [35].

Posto isto, na presença de um diagnóstico de hérnia ou num quadro de dor de costas, procure um profissional que a possa ajudar a controlar a diferente sintomatologia, que o ajude a manter-se ativo fisicamente e o suporte durante todo o processo de recuperação.

Bibliografia

[1] J. Hartvigsen, M. Hancock, A. Kongsted, Q. Louw, L. Ferreira, S. Genevay, D. Hoy, J. Karppinen, G. Pransky, J. Siper, R. Smeets e M. Underwood, “What low back pain is and why we need to pay attention,” The Lancet, 2018.

[2] A. M. Hall, K. Aubrey-Bassler, B. Thorne e C. G. Maher, “Do not routinely offer imaging for uncomplicated low back pain,” BMJ, 2021.

[3] K. Majid e E. Truumees, “Epidemiology and Natural History of Low Back Pain,” SPINE SURGERY, 2008.

[4] R. Kasch, J. Truthmann, M. J. Hancock, C. G. Maher, M. Otto, C. Nell, N. Reichwein, R. B*ulow, J. Chenot, A. Hofer, G. Wassilew e C. O. Schmidt, “Association of Lumbar MRI Findings with Current and Future Back Pain in a Population-Based Cohort Study,” SPINE, 2021.

[5] H. Nakashima, Y. Yukawa, K. Suda, M. Yamagata, T. Ueta e F. Kato, “Abnormal Findings on Magnetic Resonance Images of the Cervical Spines in 1211 Asymptomatic Subjects,” SPINE, 2015.

[6] W. Brinjikji, P. H. Luetme, B. Comstock, B. W. Bresnahan, L. E. Chen, R. A. Deyo, S. Halabi, J. A. Turner, A. L. Avins, K. James, J. T. Wald, D. F. Kallmes e J. G. Jarvik, “Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations,” SPINE, 2015.

[7] J. Tonosu, H. Oka, A. Higashikawa, H. Okazaki, S. Tanaka e K. Matsudaira, “The associations between magnetic resonance imaging findings and low back pain: A 10-year longitudinal analysis,” PLOS ONE, 2017.

[8] L. M. Horga, A. C. Hirschmann, J. Henckel, A. Fotiadou, A. D. Laura, C. Torlasco, A. D’Silva, S. Sharma, J. C. Moon e A. J. Hart, “Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI,” Skeletal Radiology , 2020.

[9] T. Blankenstein, A. Grainger, B. Dube, R. Evans e P. Robinson, “MRI hip findings in asymptomatic professional rugby players, ballet dancers, and age-matched controls,” Clinical Radiology, 2019.

[10] R. G. Barreto, J. P. Braman, P. M. Ludewig, L. P. Ribeiro e P. R. Camargo, “Bilateral magnetic resonance imaging findings in individuals with unilateral shoulder pain,” Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2019.

[11]

P. O`Sullivan, J. P. Caneiro, K. O`Sullivan, I. Lin, S. Bunzli, K. Wernli e M. O`Keeffe, “Back to basics: 10 facts every person should know about back pain,” Br J Sports Med, 2019.

[12] S. Thielke, J. Sale e C. Reid, “Are these 4 Pain Myths complicating care?,” The Journal of Family Practice, 2012.

[14] D. Slater, V. Korakakis, O. P., D. Nolan e K. O`Sullivan, ““Sit Up Straight”: Time to Re-evaluate,” Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2019.

[15] M. V. Arx, M. Liechti, L. Connolly, C. Bangerter, M. L. Meier e S. Schmid, “From Stoop to Squat: A comprehensive analysis of lumbar loading among different lifting styles,” Frontiers in Bioengineering and Biotechnology, 2021.

[16] C. T. Swain, F. Pan, P. J. Owen, H. Schmidt e D. Belavy, “No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews,” Journal of Biomechanics, 2019.

[17] H. Schmidt, M. Bashkuev, J. Weerts, F. Graichen, J. Altenscheidt, C. Maier e S. Reitmaier, “How do we stand? Variations during repeated standing phases of asymptomatic subjects and low back pain patients,” Journal of Biomechanics, 2018.

[18] P. Parreira, C. Maher, D. Steffens, M. Hancock e M. Ferreira, “Risk factors for low back pain and sciatica: an umbrella review,” The Spine Journal, 2018.

[19] F. Alyas, D. Connell e A. Saifuddin, “Upright positional MRI of the lumbar spine,” Clinical Radiology, 2008.

[20] M. C. Battié, T. Videman, J. Kaprio, H. Manninen, J. Saarela e L. Peltonen, “The Twin Spine Study: Contributions to a changing view of disc degeneration,” The Spine Journal , 2009.

[21] J. Steele, S. Bruce-low e D. Smith, “Can specific loading through exercise impart healing or regeneration of the intervertebral disc?,” The Spine Journal , 2015.

[22] P. J. Owen, M. Hangai, K. Kaneoka, T. Rantalainen e B. D. L., “Mechanical loading influences the lumbar intervertebral disc. A cross‐sectional study in 308 athletes and 71 controls,” J Orthop Res, 2020.

[23] A. J. Teichtahl, D. M. Urquhart, Y. Wang, A. Wluka, R. O`Sullivan, G. Jones e F. M. Cicuttini, “Physical inactivity is associated with narrower lumbar intervertebral discs, high fat content of paraspinal muscles and low back pain and disability,” Arthritis Research & Therapy, 2015.

[24] P. Suri, D. J. Hunter, C. Jouve, C. Hartigan, J. Limke, E. Pena, B. Swaim, L. Li e J. Rainville, “Inciting events associated with lumbar disc herniation,” The Spine Journal, 2010.

[25] D. Grob, H. Frauenfelder e A. F. Mannion, “The association between cervical spine curvature and neck pain,” Eur Spine J , 2007.

[26] G. M. Damasceno, A. S. Ferreira, L. A. Nogueira, F. J. J. Reis, I. C. S. Andrade e N. Meziat-Filho, “Text neck and neck pain in 18–21‑year‑old young adults,” European Spine Journal, 2018.

[27] D. Grob, H. Frauenfelder e A. F. Mannion, “The association between cervical spine curvature and neck pain,” Eur Spine J, 2007.

[28] G. Kumagai, A. Ono, T. Numasawa, K. Wada, R. Inoue, H. Iwasaki, K. Iwane, M. Matsuzaka, T. I., T. Umeda, S. Nakaji e Y. Ishibashi, “Association between roentgenographic findings of the cervical spine and neck symptoms in a Japanese community population,” J Orthop Sci, 2014.

[29] E. Lederman, “The myth of core stability,” Journal of Bodywork & Movement Therapies, 2010.

[30] F. Maselli, L. Storari, V. Barbari, A. Colombi, A. Turolla, S. Gianola, G. Rossettini e M. Testa, “Prevalence and incidence of low back pain among runners: a systematic review,” BMC Musculoskeletal Disorders, 2020.

[31] D. L. Belavý, M. J. Quittner, N. Ridgers, Y. Ling, D. Connell e T. Rantalainen, “Running exercise strengthens the intervertebral disc,” Scientific Reports, 2017.

[32] D. J. Friedman, L. Tulloh e K. M. Khan, “Peeling off musculoskeletal labels: sticks and stones may break my bones, but diagnostic labels can hamstring me forever,” Br J Sports Med, 2021.

[33] M. Zhong, J. T. Liu, H. Jiang, W. Mo, P. Yu, X. C. Li e R. R. Xue, “Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis,” Pain Physician, 2017.

[34] R. Kasch, J. Truthmann, M. J. Hancock, C. G. Maher, M. Otto, C. Nell, N. Reichwein, R. Bülow, J. Chenot, A. Hofer, G. Wassilew e C. O. Schmidt, “Association of Lumbar MRI Findings with Current and Future Back Pain in a Population-Based Cohort Study,” SPINE, 2022.

[35] C. Chiu, T. Chuang, K. Chang, C. Wu, P. Lin e W. Hsu, “The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review,” Clinical Rehabilitation, 2014.

[36] N. Augeard e S. P. Carroll, “Core stability and low-back pain: a causal fallacy,” Journal of Exercise Rehabilitation, 2019.

Artigo Realizado por Nuno Teixeira, Fisioterapeuta da FISIOINTEGRAL